粒细胞缺乏伴发热的抗菌药物治疗，2020年版指南发布！
充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，对于降低粒缺伴发热的发生率和死亡风险至关重要。，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会对2016年版指南进行修订，形成《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）》。关于抗菌药物升、降阶梯策略以及抗菌药物调整，指南主要涉及以下内容。
抗菌药物升阶梯策略的适应证及经验性抗菌药物选择
➤适应证
1. 无复杂临床表现a
2. 不确定有无耐药菌定植
3. 此前无耐药菌感染
4. 本中心粒缺伴发热因耐药菌导致感染罕见
➤初始抗菌药物选择
1. 抗假单胞菌头孢菌素（如头孢吡肟、头孢他啶）
2. β内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）
3. 哌拉西林+阿米卡星
抗菌药物降阶梯策略的适应证及经验性抗菌药物选择
➤适应证
1. 复杂临床表现a
2. 存在耐药菌定植
3. 发生过耐药菌感染
4. 本中心粒缺伴发热常见因耐药菌导致感染
➤初始抗菌药物选择
1. 碳青霉烯类单药
2. 抗假单胞菌β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类（重症患者选择β内酰胺类中的碳青霉烯类）
3. 早期覆盖革兰阳性耐药菌（如果存在革兰阳性球菌风险）：糖肽类、利奈唑胺或新型抗菌药物
注：a复杂临床表现包括：血流动力学不稳定、局灶性感染（如肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）、长期和严重营养不良、并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）、高龄（60岁以上）
抗菌药物调整建议
➤可供选择药物：头孢菌素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）；氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）；β内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）；碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南）
➤联合治疗方案：碳青霉烯类+喹诺酮类或氨基糖苷类；β内酰胺酶抑制剂复合制剂+喹诺酮类或氨基糖苷类
➤备注：
① 方案应结合药敏及个体因素选择；
② 大部分仅需单药治疗，仅少数严重感染需要联合用药
➤可供选择药物：替加环素；头孢他啶/阿维巴坦；多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）
➤联合治疗药物：磷霉素钠；氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星）；碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）
① 当碳青霉烯类最低抑菌浓度（MIC）<16 mg/L，须与其他药物联合使用，增加给药次数或剂量，延长滴注时间；
② 当碳青霉烯类MIC＞16 mg/L，应避免使用；
③ 当多黏菌素B或E MIC≤2 mg/L时可使用，广泛耐药（XDR）或全耐药（PDR）可同时辅助吸入多黏菌素E或B；
④ 当多黏菌素B或E MIC＞2 mg/L，联合使用敏感药物（如磷霉素钠、替加环素）的联合方案；
➤联合治疗方案：
① 两药联合：头孢他啶/阿维巴坦+氨曲南；多黏菌素+替加环素；替加环素+氨基糖苷类；多黏菌素+碳青霉烯类；替加环素+碳青霉烯类；多黏菌素+磷霉素；替加环素+磷霉素；磷霉素+氨基糖苷类；美罗培南+厄他培南（双碳青霉烯联合方案）
② 三药联合：多黏菌素+替加环素+碳青霉烯类；多黏菌素+磷霉素+碳青霉烯类；多黏菌素+替加环素+磷霉素；替加环素+氨基糖苷类+碳青霉烯类
➤备注：
① 应以早期、足量、联合为原则；
② 针对我国流行的碳青霉烯酶，KPC：头孢他啶/阿维巴坦，IMP：氨曲南/阿维巴坦；
③ 多黏菌素B剂量可增加至300 mg/d
④ 美罗培南可用至2 g 每8 h 1 次，比阿培南可用至0.3~0.6 g 每6~8 h 1 次，均持续静脉输注3 h以上
⑤ 两种碳青霉烯类联用：厄他培南+多利培南或亚胺培南或美罗培南，由于体内证据较少，需谨慎使用
➤可供选择药物：头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻利）；碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）；β内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）；氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）；氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素、异帕米星）；氨曲南；多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）
➤单药治疗：对于非多重耐药（MDR）轻症患者，没有明显基础疾病时，可以用除氨基糖苷类外的具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物
➤联合治疗方案：
① MDR菌：抗铜绿假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类或磷霉素；多黏菌素+β内酰胺类或环丙沙星或磷霉素；氨基糖苷类+环丙沙星或左氧氟沙星
② XDR菌：多黏菌素+β内酰胺类+环丙沙星或磷霉素
③ XDR或PDR菌引起的肺炎：可在静脉用药的基础上，雾化吸入氨基糖苷类（如妥布霉素、阿米卡星）或多黏菌素B或多黏菌素E
④ 对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌：多黏菌素+头孢他啶/阿维巴坦；多黏菌素+β内酰胺类或环丙沙星或磷霉素或碳青霉烯类；β内酰胺类+氨基糖苷类或磷霉素；氨基糖苷类+环丙沙星或左氧氟沙星
➤备注：
① 哌拉西林/他唑巴坦可用至4.5 g 每6 h 1次，持续滴注3 h；
② 严重感染时，可增加剂量、延长滴注时间（2~3 h 以上）；
③ 双β内酰胺类联用可能有效，但需慎用，建议方案：头孢他啶或氨曲南+哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶+头孢哌酮/舒巴坦,头孢他啶或头孢吡肟+氨曲南
➤可供选择药物：舒巴坦及其复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）；碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南）；多黏菌素类（多黏菌素B、多黏菌素E）；替加环素；四环素类（米诺环素、多西环素）；氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星）；喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）
① 非MDR感染：根据药敏结果选用β内酰胺类抗菌药物
② XDR或PDR：舒巴坦及其复合制剂+多黏菌素或替加环素或多西环素或碳青霉烯类；多黏菌素+碳青霉烯类；替加环素+碳青霉烯类或多黏菌素；舒巴坦及其复合制剂+多西环素+碳青霉烯类；舒巴坦及其复合制剂+替加环素+碳青霉烯类；亚胺培南/西司他丁+利福平+多黏菌素或妥布霉素
③ 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌：多黏菌素+舒巴坦及其复合制剂或碳青霉烯类或利福平或氨基糖苷类或替加环素
➤备注：
① 对于MDR感染，舒巴坦剂量可增至6~8 g/d；
② 碳青霉烯类可增加剂量、延长滴注时间
➤可供选择的药物：复方磺胺甲恶唑；β内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦）；氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）；替加环素；四环素类（米诺环素、多西环素）；头孢菌素（头孢他啶）
➤联合治疗方案：复方磺胺甲恶唑+头孢哌酮/舒巴坦或氟喹诺酮类或四环素类或头孢他啶或多黏菌素；氟喹诺酮类或多黏菌素+头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶
➤备注：
① 联合用药适用于严重感染、XDR 或PDR菌株感染等；
② 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药；
③ 替加环素的临床经验有限
➤可供选择的药物：利奈唑胺、达托霉素、替加环素
➤备注：
① 根据药敏结果及感染部位选择；
② 血流感染慎用替加环素
➤可供选择的药物：利奈唑胺、替加环素
➤可供选择的药物：糖肽类、利奈唑胺、替加环素、达托霉素
➤备注：
① 根据药敏结果及感染部位选择；
② 肺部感染宜选利奈唑胺
以上内容摘自：中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会.中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）[J] . 中华血液学杂志,2020,41(12): 969-978.
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